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DNI/RUC N° :
Nombres:
Apellidos
Fecha Nac.
(d-m-Y)
Lugar Nac.
Ocupación
Grado de Instrucción
SUPERIOR UNIVERSITARIO
TECNICO PROFESIONAL
SECUNDARIA
PRIMARIA
Estado civil
SOLTERO
CASADO
VIUDO
DIVORSIADO
Fecha Afiliación
Grupo Sangre
Domicilio
Tipo CAS
Seleecionar
INDETERMINADO
TRANSITORIO
Area Actual
Foto